29 lip Liječenje i terapija
Ovdje saznajte informacije o:
Sastavni dijelovi liječenja kod multiple skleroze
Liječenje MS-a dijelimo na tri sastavna dijela:
- liječenje akutne faze bolesti (relapsa),
- prevenciju novih relapsa i
- progresije bolesti te simptomatsko liječenje
U liječenju relapsa bolesti koristimo protuupalne lijekove, prvenstveno kortikosteroide, i to tzv. „pulsnu kortikosteroidnu terapiju“, primjenom metilprednizolona i.v. (intravenozno) 500-1000 mg/dan tijekom 5 dana.
U bolesnika koji u akutnoj fazi bolesti ne reagiraju na liječenje kortikosteroidima (nakon ponovoljene doze iste terapije), moguća je primjena izmjene plazme (plazmafereza).
U prevenciji relapsa bolesti kod RRMS-a koriste se lijekovi prve linije liječenja (interferoni beta 1a i beta 1b te glatiramer acetat, te oralni preparati teriflunomid i dimetil fumarat) a ukoliko bolesnik ima kliničko i radiološko pogoršanje bolesti – lijekovi druge linije liječenja (alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, fingolimod i cladribine).
U liječenju PPMS-a registriran je jedan lijek – ocrelizumab.
S obzirom da se kod RRMS-a najčešće radi o bolesnicama u generativnoj dobi, važno je i planiranje trudnoće. Nove epidemiološke studije pokazale su da MS nije vezana uz negativni ishod trudnoće, spontane pobačaje kao ni malformacije djeteta. Također trudnoća ne djeluje negativno na tijek multiple skleroze, čak po nekim studijama djeluje pozitivo. Od imunomodulacijskih lijekova tijekom trudnoće odobrena je upotreba glatiramer acetata a istraživanja pokazuju da korištenje imunomodulacijske terapije prije trudnoće zaštitno djeluje na smanjenje učestalosti relapsa tijekom trudnoće i dojenja.
Liječenje multiple skleroze uvelike se promjenilo u zadnjih 5 godina kada su registrirani lijekovi tzv. druge linije liječenja kojima se značajno utječe na smanjenje stope relapsa i smanjenje progresije onesposobljenosti.
Neophodno je rano liječenje MS-a budući da svi registrirani lijekovi djeluju na upalnu fazu bolesti, dok za kasnu neurodegenerativnu fazu nije za sada registriran lijek. Samo s ranim liječenjem bolesti ostvarujemo dugoročno najbolji učinak za naše bolesnike.
Autorica: prof.dr.sc. Vanja Bašić Kes
Izvor: Multipla skleroza- bolest s tisuću lica, priručnik za bolesnike i članove njihovih obitelji
Liječenje simptoma
Simptome bolesti liječimo lijekovima koji smanjuju spastičnost (mišićni relaksansi, anksiolitici, neki antiepileptici, botulinum toksin, fizikalna terapija), ublažavaju umor i malaksalost (polivitamini, pravilna prehrana i način života), smanjuju tremor – drhtanje, bol, poboljšavaju raspoloženje, reguliranu smetnje mokrenja i stolice. U bolesnika s multiplom sklerozom nisu rijetki simptomi kao što su spastičnost, otežan hod, bol, poremećaji raspoloženja i kognitivnih funkcija.Odgovarajuće liječenje neizostavno podrazumijeva specijaliste iz različitih medicinskih disciplina ali i svih drugih zdravstvenih djelatnika.
Ukočenost, odnosno spastičnost ekstremiteta, onemogućuje i otežava svakodnevno funkcioniranje bolesnika, smanjujući mu slobodu kretanja, mogućnost da obavlja svakodneve radnje, uzrokuje bol, dovodi do kontrakcija, dekubitusa i drugih neželjenih posljedica.
Najučinkovitiji lijek koji se propisuje za liječenje spastičnosti jest miorelaksans i spazmolitik baklofen. Učinkovit je u većine oboljelih i titrira se u dozi od 10 do 140 mg na dan, u podjeljenim dozama. Najčešće nuspojave su umor i slabost. U drugu liniju liječenja spastičnosti ubrajamo benzodiazepine diazepam i klonazepam. Iako mogu biti korisni u liječenju, kad se uzimaju uvijek treba imati na umu da izazivaju ovisnost te da djeluju sedirajuće. Lijek sličan baklofenu je tizanidin i primjenjuje se u dozama od 2 do 32 mg dnevno. U drugu liniju miorelaksansa ubraja se i dantrolen natrij, lijek koji izravno djeluje na skeletne mišiće te tako smanjuje spastičnost. Rjeđe se propisuje od baklofena jer su mu i nuspojave češće − moguće oštećenje jetre i interakcije s drugim lijekovima.
U liječenju spastičnosti, osobito ako se bolesnici žale i na neuropatsku bol, u terapiju se može uvesti lijek iz skupine antiepileptika – gabapentin. Terapijske doze postižu se polaganim uvođenjem lijeka do ukupne doze od 300 ili do 3600 mg/dan. Postizanje učinkovite doze ponekad nije moguće zbog sedacije koju lijek izaziva kod nekih bolesnika. Teški oblici spastičnosti zahtijevaju i neke druge oblike medikamentoznog liječenja kao što su plasiranje intratekalne baklofen pumpe, intramuskularna primjena botulinum toksina ili blokada živaca.
Liječenje sekundarno progresivne faze bolesti u prvom redu znači ublažiti simptome osnovne bolesti lijekovima koji smanjuju spastičnost, lijekovima za ublažavanje umora i malaksalosti te lijekovima za smanjenje tremora, ublažavanje boli, smetnji raspoloženja i problema s mokrenjem i stolicom.
Autorica: prof.dr.sc. Vanja Bašić Kes
Izvor: Multipla skleroza- bolest s tisuću lica, priručnik za bolesnike i članove njihovih obitelji
Multipla skleroza (MS) je kronična autoimunosna bolest koja zahvaća središnji živčani sustav. Od multiple skleroze u Hrvatskoj boluje gotovo 7000 osoba. Liječenje MS-a uključuju barem dvije razine liječenja: liječenje relapsa i imunomodulacijsko liječenje. Neizostavan dio liječenja MS-a je edukacija oboljelih o mogućnostima liječenja, očekivanim ishodima liječenja te eventualnim nuspojavama.
Liječenje multiple skleroze
Autor: dr.sc. Barbara Barun
Liječenje relapsa
Relaps je pogoršanje bolesti koje se manifestira pojavom novog simptoma tipičnog za MS u odsustvu infekcije ili povišene temperature i koji traje u kontinuitetu barem 24 sata. Tipični simptomi za relaps MS-a su optički neuritis (zamagljen vid na jednom oku uz bolove u oku), simptomi moždanog debla (dvoslike, vrtoglavica, smetnje govora) te simptomi oštećenja kralješničke moždine (utrnulost udova ili motorička slabost). Ako se ovi simptomi jave u prisustvu infekcije onda govorimo o pseudorelapsu. Važno je razlikovati pravi relaps od pseudorelapsa jer je terapijski pristup različit. Kod pseudorelapsa liječimo infekciju, a kod pravog relapsa je terapijski izbor kortikosteroidna terapija. Postoje dokazi da sistemske infekcije, percipirani stres, postporođajno razdoblje i neke od tehnika potpomognute oplodnje povećavaju rizik od relapsa. Za inaktivirana cjepiva poput cjepiva protiv gripe, hepatitisa B i tetanusa ne postoje dokazi da povećavaju rizik od relapsa pa se cjepljenje protiv gripe preporuča oboljelima. Kod primjene živih atenuiranih cjepiva je potreban oprez.
S obzirom na činjenicu da kod većine relapsa, spontano, bez ikakvog liječenja, dolazi do određenog stupnja oporavka, odluku o tome treba li liječiti blaže relapse zajednički donose liječnik i oboljela osoba.
U liječenju relapsa MS-a se koriste visoke doze kortikosteroida. Terapijski režim uključuje 500 do 1000 mg Solu-medrola primjenjeno intravenski kroz 3-5 dana. Zamijena za intravensku primjenu mogu biti i kortikosteroidi za peroralnu primjenu u ekvivalentnoj dozi što postaje sve važnije u pojedinim situacijama kao što je npr. pandemija COVID-19. Najčešće nuspojave terapije su crvenilo lica, metalni okus u ustima, nesanica, povišenje razine glukoze u plazmi. Važno je naglasiti da su ove nuspojave kratkotrajne. Osobe koja imaju alegrijsku reakciju na jedan tip kortikosteroida, mogu primiti drugi kortikosteroid ili pripravke adrenokortikotropnog horomna (ACTH). Dojenje je sigurno 8 sati nakon primjene intravenske kortikosteroidne terapije. Liječenje relapsa kortikosteroidima u prvom trimestru trudnoće treba izbjegavati ako je ikako moguće.
Druga linija liječenja relapsa, u slučaju kada standardna doza ne dovede do oporavka neurološkog oštećenja uključuje ponavljanje doze kortikosteroida ili plazmaferezu.
Imunomodulacijsko liječenje multiple skleroze
Imunomodulacijsko liječenje multiple skleroze uključuje dva terapijska pristupa: eskalacijski pristup i pristup imunološke rekonstitucija. Eskalacijski pristup se koristi u liječenju većine oboljelih, a podrazumijeva primjenu lijekova tzv. prve linije na početku liječenja, a ukoliko bolest lijekovima prve linije nije dobro kontrolirana, podrazumijeva primjenu lijekova druge linije. Pristup imunološke rekonstitutcija je rezerviran za oboljelih čiji je tijek bolesti agresivniji i podrazumijeva primjenu lijekova veće učinkovitosti i nižeg sigurnosnog profila na početku liječenja.
Interferon beta (Avonex®, Rebif®, Betaferon®,Extavia®, Plegridy®)
Interferon beta je lijek koji se najdulje primjenjuje u liječenju MS, a trenutno postoji u nekoliko različitih formulacija s različitim režimom davanja ili subkutano ili intramuskularno. Najčešće nuspojave su simptomi slični gripi i crvenilo na mjestu uboda. Kompletnu krvnu sliku i jetrene enzime treba kontrolirati prije početka liječenja te svakih 6-12 mjeseci za vrijeme terapije. Lijek se može uzimati u trudnoći i za vrijeme dojenja.
Glatiramer acetat (Copaxone®, Remurel®)
Glatiramer acetat je poput interferona beta lijek prve linije liječenja, a primjenjuje se subkutano. l e is the other first-generation injectable agent still in use for MS. Nuspojave uključuju crvenilo na mjestu uboda i postinjekcijsku reakciju koju karakterizira kratkoća daha, crvenilo tijela i anksioznost. Nije potrebno monitoriranje laboratorijskih parametara za vrijeme terapije glatiramer acetatom. Lijek se može uzimati u trudnoći.
Teriflunomid (Aubagio®)
Teriflunomid je lijek za peroralnu primjenu. Uzima se jedan puta dnevno. Prije početka liječenja potrebno je učiniti test na tuberkulozu, kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku te jetrene enzime. Posljednja dva nalaza je potrebno ponavljati svaka dva tjedna tijekom prvih 6 mjeseci uzimanja lijeka. Ostale nuspojave uključuju prorjeđivanje kose i porast krvnog tlaka. Lijek se može zadržati u tijelu i do 2 godine pa je u slučajevima kada je potrebno prestati s liječenjem indicirano učiniti tzv. forsiranu eliminaciju lijeka aktivnim ugljenom koji se pije 11 dana. Ovo je važno u slučaju planiranje trudnoće jer je poznato da lijek može štetno utjecati na plod. Prije planiranja trudnoće, potrebno je prestati s liječenjem i provesti forsiranu eliminaciju. Za vrijeme liječenja ovim lijekom obavezno je upotrebljavati učinkovitu kontracepciju.
Dimetil-fumarat (Tecfidera®)
Dimetil- fumarat je lijek za peroralnu primjenu koji se uzima 2 puta dnevno. Najvažnija nuspojava koju treba monitorirati je limfopenija (snižen broj limfocita). Pad razine limfocita ispod 0.5x 109/L zahtjeva prekid terapije jer je povećan rizik od infekcija, poglavito virusnih, poput progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML) uzrokovane JC virusom koja je opisana u nekolicine liječenih ovim lijekom. Radi se o ozbiljnoj infekciji mozga.
Fingolimod (Gylenia®)
Fingolimod je bio prvi odobreni peroralni lijek u liječenju MS-a. Uzima se u obliku tablete 1x dnevno. Obzirom da je prilikom uzimanja prve doze lijeka moguća bradikardija (usporen rad srca), potrebno je monitoriranja rada srca kroz 6 sati nakon popijene prve tablete. Prije početka liječenja i 3 mjeseca nakon početka liječenja potrebno je učiniti oftalmološki pregled i OCT. Također je potrebno i dermatološko praćenje zbog mogućih malignih oboljenja kože. Prije početka liječenja potrebno je učiniti kompletnu krvnu sliku i jetrene enzime i nalaze ponavljati svaka 3 mjeseca. Ako ne postoji imunost na varičela zoster virus, potrebno se prije početka liječenja cijepiti.
Siponimod (Mayzent®)
Siponimod je po mehanizmu djelovanja sličan fingolimodu, a prvi je odobreni lijek za liječenje aktivne sekundarno-progresivne MS. Lijek je dostupan u obliku tableta i uzima se jedanput na dan. Liječenje započinje dozom od 0,25 mg dnevno tijekom dva dana. Doza se potom postupno povećava dok se ne dostigne doza „održavanja” šestog dana. Doza održavanja iznosi 1 mg ili 2 mg dnevno, ovisno o tome koliko brzo tijelo bolesnika može preraditi lijek, a too se određuje uzimanjem uzorka krvi ili sline bolesnika. Najčešće nuspojave lijeka Mayzent (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba) jesu glavobolja i hipertenzija (povišen krvni tlak).
Natalizumab (Tysabri®)
Natalizumab je primjenjuje intravenski 1x mjesečno. Infuzije se dobro toleriraju i ne zahtjevaju premedikaciju. Zbog povezanosti liječenja natalizumabom i PML-a- potrebno je monitoriranje serološkog statusa na JC virus (prije liječenja i svakih 6 mjeseci za vrijeme liječenja). Također je potrebno činiti i magnetsku rezonanciju svakih 6 mjeseci.
Okrelizumab (Ocrevus®)
Okrelizumab je prvi lijek koji se osim za relapsno-remitirajući klinički fenotip registrian i za liječenje primarno-progresivne MS. Lijek se primjenjuje kao intravenska infuzija svakih 6 mjeseci. Potrebno je monitoriranje CD20+ limfocita i razine imunoglobulina za vrijeme liječenja. Liječenje je kontraindicirano kod osoba koje imaju aktivnu hepatitis B infekciju. Osobe koje se liječe okrelizumabom je potrebno upozoriti na moguće povišen rizik od infekcija, a cjepljenje, kada se to može, je potrebno obaviti prije početka liječenja. U slučaju cjepiva koja se primjenjuju sezonski kao, na primjer cjepivo protiv gripe, cijepljenje ja najbolje obaviti prije početka idućeg ciklusa okrelizumaba.
Alemtuzumab (Lemtrada®)
Alemtuzumab je monoklonsko protutijelo koje se primjenjuje kod onih koji boluju od agresivnog oblika bolesti. Lijek se primjenuje kao intravenska infuzija 5 dana za redom te nakon 12 mjeseci ponovljeno kao intravenska infuzija 3 dana za redom. Nuspojave uključuju pojavu drugih autoimunih bolesit kao što je autoimunosna bolest štitnjače te pojačana sklonsost infekcijama. Potrebno je laboratorijsko monitoriranje krvne slike, kreatinina i analiza urina jednom mjesečno 4 godina nakon prestanka drugog ciklusa, a hormone štitnjače 1 puta u 3 mjeseca.
Kladribin (Mavenclad®)
Mavenclad je lijek za peoralnu primjenu. Poput alemtuzumaba može se primjenjivati kao 2. Linija liječenja kod onih osoba kod kojih nije postignuta kontrola bolesti lijekovima prve linije, a može se primjeniti i kao lijek prvog izbora kod oboljelih od agresivnog oblika bolesti. Doziranje ovisi o tjelesnoj težini bolesnika, a liječenje se sastoji od dva ciklusa liječenja u ukupnom trajanju od 2 godine. Prve godine bolesnici uzimaju jednu do dvije tablete dnevno 4 ili 5 dana; nakon mjesec dana ponovno uzimaju jednu do dvije tablete dnevno 4 ili 5 dana, čime ukupna doza iznosi 1,75 mg po kilogramu tjelesne težine tijekom tih dvaju razdoblja. Ovakav raspored liječenja ponavlja se nakon godinu dana. Najčešća nuspojava lijeka Mavenclad jesu limfopenija (smanjenje broja limfocita, koja se može javiti u više od 1 od 10 bolesnika) i infekcije virusom herpes zoster, koje se mogu javiti u najviše 1 od 10 bolesnika.