Rehabilitacija

TERAPIJSKE VJEŽBE U BAZENU ZA OBOLJELE OD MULTIPLE SKLEROZE 

Hidroterapija, uz terapijske vježbe na suhom, predstavlja osnov rehabilitacijskog liječenja u toplicama i u ovom priopćenju prikazane su značajke terapijskih vježbi u bazenu s termomineralnom vodom u oboljelih od multiple skleroze (MS).

 O hidroterapiji

Hidrokineziterapija (grč. hydro – voda, kinesis – kretanje, therapeia – liječenje) podrazumijeva  primjenu aktivnosti u vodi pri čemu se terapijska dobrobit postiže kombinacijom pozitivnih učinaka imerzijske hidroterapije s učincima vježbi.

Hidroterapijski  tretman oboljelih od MS zahtijeva holistički pristup prilagođen ne samo izraženoj kliničkoj slici bolesti već i dobi, spolu i psihosocijalnom statusu pojedinca uvažavajući svakako i opće stanje organizma.

Općenito je poznato da dobrobiti hidroterapije nastaju djelovanjem termomineralne vode na ljudski organizam svojim fizikalnim i kemijskim  te potom biološkim i psihološkim učincima.

Termomineralna voda u našim toplicama ima svoje tradicionalno ljekovito djelovanje bazirano na spomenutim općim učincima i specifičnom kemijskom sastavu koji se analizama pratio stoljećima. Osim toga  u rehabilitaciji se primijenjuju i drugi modaliteti suvremene fizikalne terapije. Važan je  timski rad. Od svega posebno treba istaknuti stručnost i iskustvo medicinskih djelatnika u radu s oboljelim od MS a veliki doprinos čini i ljubaznost osoblja.

Prilikom liječenja u toplicama kod oboljelih od MS, kojima klinička slika i funkcionalnost lokomotorike te opći status dozvoljavaju, neizostavno je u procesu rehabilitacije potrebno primijeniti vježbe i plivanje u terapijskom bazenu s termomineralnom vodom.

Važnost fizikalnih faktora za provođenje terapijskog vježbanja u bazenu

Pri primjeni hidrokineziterapije dolaze do punog izražaja fizikalni faktori koji djeluju na ljudsko tijelo uronjeno u vodu: uzgon, hidrostatski tlak, otpor trenja i temperatura vode.

Sila uzgona djeluje u suprotnom smjeru od gravitacijske i znatno pridonosi mogućnosti provođenja aktivnih vježbi u vodi u opsegu koji izvan vode nije moguć. Uzgon vode značajno utječe na lokomotorni sustav – dovodi do rasterećenja i relaksacije. Sila uzgona olakšava izvođenje pokreta u vodi koji su usmjereni prema gore, dok se pri pokretima prema dolje koristi kao sredstvo otpora te služi jačanju mišića i stabilizaciji nestabilnih zglobova. Stajanje, hodanje i trčanje kroz vodu je trening propriocepcije što je osobito važno kod oboljelih od MS.

Hidrostatski tlak djeluje pretežno na srčano – žilni i dišni sustav u smislu njihovog povećanog opterećenja. Hidrostatski tlak je tlak stupca tekućine na cm2 površine tijela. On se mijenja s gustoćom tekućine i ovisi o dubini u kojoj se tijelo nalazi. Pošto je termomineralna voda veće gustoće od obične vode, efekti hidrostatskog tlaka su izraženiji. Hidroterapija djeluje na poboljšanje cirkulacije i smanjenje edema potkoljenica uzrokovanih insuficijencijom limfnog i/ili venskog sustava. Tlak vode na jedinicu površine kože je veći od tlaka krvi u krvnim žilama čime se objašnjava utjecaj hidrostatskog tlaka vode na pražnjenje perifernih kapilara (u koži i potkožnom tkivu). S druge strane, zbog vazodilatatornog učinka termalnih kupki, povećan je dotok krvi u perifernu cirkulaciju i opterećenje srčano – žilnog sustava. Hidroterapija u bazenu s termomineralnom vodom se primjenjuje oprezno kod komorbiditeta, posebno kod kardioloških bolesnika.

Otpor trenja vode uvjetuje svojstvo površinske napetosti molekula vode koje imaju tendenciju da se drže zajedno. Otpor trenja zavisi od gustoće tekućine i hrapavosti površine koja se kreće kroz vodu. Stoga je izvođenje vježbi malo ispod površine vode lakše nego na samoj površini gdje je veći otpor. To se praktično koristi kod programiranja vježbi s otporom za povećanje snage. Radi povećanja opterećenja u vodi koriste se različita pomagala koja osiguravaju povećan otpor kretanja prilikom gibanja udova ili cijelog tijela kroz vodu (narukvice za ručne i nožne zglobove, vodootporni utezi „na čičak“, ravne plohe veće površine učvršćene na potkoljenice ili podlaktice, specijalno konstruirane cipele, elastične trake koje sprječavaju kretanje kroz vodu – vezane oko struka i fiksirane za rub bazena, strujanje vode suprotnog smjera od smjera kretanja ili izvođenja pokreta). Sve to dodatno doprinosi jačanju muskulature. Intenzitet otpora raste i povećanjem brzine pokreta udova. Na tijelo koje se kreće kroz vodu djeluje i otpor vodenih molekula koji je veći ukoliko je voda gušća, brzina kretanja tijela ili dijelova tijela veća i kada je površina koja se kreće kroz vodu veća. Doziranje opterećenja i usklađivanje s mogućnostima bolesnika ostvaruje se dizajniranjem prostorno-vremenskih karakteristika lokomocije u vodi i definiranjem veličine površine tijela ili dijelova tijela.

Termička svojstva vode odnose se na njenu specifičnu toplinu i termalnu vodljivost koja je viša od zraka. Stoga, kod određivanja temperature vode treba voditi računa o komorbiditetu i mogućem postojanju kontraindikacija.

Sva navedena fizikalna svojstva vode su kod termomineralne vode izraženija zbog njezine mineralizacije i veće osmolarnosti, a najsnažnije dolaze do izražaja kod terapije u bazenu.

TERAPIJSKE VJEŽBE I POSTUPCI U BAZENU U OBOLJELIH OD MS

Vježbe u bazenu oboljeli od MS  mogu provoditi u grupama prema fizioterapijskim programima  kreiranim uvažavajući  njihove specifičnosti  i potrebe.  Optimalan broj je do dvadesetak bolesnika u grupi, a trajanje terapijskih vježbi u bazenu je 30 minuta. Temperatura vode iznosi do max. 33°C.

Cilj vježbi kod ovih bolesnika je povećati posturalnu stabilnost, smanjiti mišićni tonus te povećati aktivni opseg pokreta i mišićnu snagu, usavršiti kontrolu centra gravitacije prilikom premještanja težine tijela, poticati održavanje kontrole nad centrom gravitacije prilikom izvođenja pokreta, postupno sužavati potrebnu bazu oslonca.

Poznato je da stabilnost trupa ima ključnu ulogu u održanju posture, bez obzira na dob, a aktivacija dubokih mišića leđa postiže se i vježbanjem u vodi, što se pripisuje treningu propriocepcije.

Terapijske vježbe započinju se u sjedećem položaju  doziranim vježbama za povećanje mobilnosti vratne kralježnice u svim smjerovima, vježbama istezanja pripadajuće muskulature, nastavljaju se antigravitacijskim vježbama za gornje ekstremitete kao što su fleksija i abdukcija ruku, cirkumdukcija u obje strane u ramenima te ostalim sličnim aktivnim vježbama ruku s ciljem poboljšanja aerobnog kapaciteta, povećanja mišićne snage, izdržljivosti te istezanja mišića što također potiče posturalnu stabilizaciju i stimulaciju reakcija balansa, a unaprjeđuje i koordinaciju pokreta.

Ukoliko je bolesnikov balans u stojećem položaju zadovoljavajući  izvode se vježbe s plutačama za poboljšanje funkcije gornjih ekstremiteta ali isto tako i s ciljem poboljšanja balansa i koordinacije. Pravilnim disanjem za vrijeme izvođenja terapijskih vježbi unaprjeđuje se funkcija dišnog sustava. Aktivnim terapijskim vježbama s plutačama  aktiviraju se sve mišićne skupine ramenog obruča i trupa.

Nakon toga slijede vježbe u sjedećem položaju za donje ekstremitete koje započinju zatezanjem i kruženjem stopalima i postupnim uključivanjem sve većeg broja mišićnih skupina da bi se osim istezanja i relaksacije kao rezultat izvođenja ovih vježbi postiglo i povećanje mišićne snage te koordinacije pokreta nogu.

Program se prilagođava individualnim potrebama pojedinaca, tako da oboljeli prema individualiziranom programu napreduju od izvođenja jednostavnih pokreta sve do složenijih dok ne usavrše sposobnost koordinacije mišićnih grupa uz stalni nadzor od strane educiranog fizioterapeuta.

Ističu se posebno dva važna utjecaja vježbi u vodi – one su rasteretne vježbe i vježbe s otporom.

Sumarno – vježbanje u vodi se koristi za povećanje opsega pokreta, poboljšanje mišićne jakosti, snage i ravnoteže, utječe na koordinaciju, prevenciju padova, poticanje cirkulacije – djeluje na srčano – žilni i dišni sustav, smanjenje boli, mišićnog spazma i općenito relaksaciju te povoljno utječe na psihičko i emocionalno stanje, čime se postiže psihosocijalna korist  i doprinosi kvaliteti života. Veliki je značaj i povećanje motivacije time što vježbanje u vodi omogućava znatno veći opseg pokreta uz manju bolnost i potrebnu snagu nego li vježbanje na suhom.

RASPRAVA

Empirijski je zapaženo da oboljeli od MS dobro prihvaćaju terapijske modalitete u vodi.

Iz literature i iskustva se pokazalo da ovi bolesnici ne podnose najbolje toplinske procedure i vruću vodu. Temperatura vode u terapijskom bazenu u Toplicama Lipik  je stalna 33°C što samo pojedinačno rijetkima ne odgovara te oni onda umjesto u bazenu obavljaju individualnu hidroterapiju u terapijskoj kadi gdje se može regulirati željena temperatura vode.

Do prije 25 godina u našoj Ustanovi bilo je uobičajeno u procesu rehabilitacije za MS primjenjivati hidroterapiju svaki 2. dan naizmjenično s terapijskim vježbama na suhom. Tada je boravak u toplicama bio duži najmanje (3-4 tjedna), a time se pokušalo i poštedno djelovati bez umaranja koje također  ne podnose oboljeli.

Prema istraživanju Freal i sur. (1984) 71% ispitanika smatra da su intenzivnije vježbe povećale njihov umor pri izvođenju svakodnevnih aktivnosti, dok 57% njih smatra da im svakokodnevna umjerena tjelovježba pomaže da ublaže taj umor. Krupp i sur. (1989) izvještavaju da je umor bio češći i intenzivniji kod oboljelih od MS nego kod ispitanika iste dobi kojima nije dijagnosticirana MS.

Oboljeli od MS također mogu iskusiti osjetljivost na toplinu iz unutarnjih ili vanjskih izvora (Guthrie i Nelson, 1995). Povećana temperatura okoline može pojačati neurološke simptome. Uobičajeni neurološki simptomi preosjetljivosti na toplinu su: poremećaj okulomotorike i vida, pojačana ataksija donjih ekstremiteta (Nelson i sur., 1958), slabost (Guthrie i sur., 1995) prema kojem kod 80% bolesnika nakon pregrijavanja dolazi do pogoršanja. Porast temperature dovodi do smanjenja provodljivosti, što je veća demijelinizacija to se više smanjuje provodljivost (Fransen i sur.,1999; Roohi et Cook, 1987). U studiji koju su proveli Freal i sur. 90% ispitanika izjavilo je da je njihov umor pogoršan većim temperaturama pri hidroterapiji.

Usprkos navedenom, već više od deset godina kod većine oboljelih hidroterapija i vježbe u Bolnici Lipik primjenjuju se svakodnevno, jer se u našoj praksi pokazalo da ovi pacijenti to mogu dobro prihvatiti, a došlo je i do skraćenja vremena boravka (2-3 tjedna) u kojem se onda iskazuje potreba ovakvog djelovanja.

Norm i Hanson (1996) preporučuju da temperatura vode u terapijskom bazenu bude između 33 i 34°C sa svrhom postizanja boljeg opuštanja mišića, smanjenja mišićnog spazma i percepcije boli, poboljšanja pokretljivosti zglobova i periferne cirkulacije. Whitlatch i Adema (1996) zaključili su da je 12-tjedni program provođenja terapijskih vježbi pacijenata oboljelih od MS u bazenu s vodom temperature 34°C rezultirao poboljšanjem opsega pokreta, povećanjem mišićne snage i brzine hoda te smanjenjem bolne komponente u skupini od 56 ispitanika starosti između 42 i 94 godine.

Prema Costelo i sur. (1996) fizioterapeuti bi također trebali unutar fizioterapeutske procjene saznati informaciju o tome kako pacijenti reagiraju na pojačano umaranje i na izvođenje terapijskih vježbi u bazenu s određenom temperaturom vode.

Iako su istraživanja o utjecaju terapijskih vježbi u bazenu na oboljele od MS ograničena, neki autori  kao što je Woods (1992) preporuča temperaturu vode nižu od 30°C te preporuča manji broj ponavljanja i izvođenje vježbi smanjenog otpora u temperaturnom području 28-30°C kako bi se spriječilo pregrijavanje organizma tijekom izvođenja terapijskog programa.

Također, u programu rehabilitacije prema indikaciji primjenjuju se  i ostali modaliteti hidroterapije: kada, hidromasaža, biserne kupke, Hubbard, 4.st. galvanizacija, tuširanje, refleksoterapija, UZ. kroz vodu, oblozi, krioterapija. Nadalje, mogu se  primijeniti i druge procedure fizikalne terapije prema potrebi:  UZ. po Selzeru, elektroterapija, magnet, laser, masaža, limfna drenaža, parafin, radna terapija, logopedoterapija. Posebno su značajne i terapijske vježbe na suhom u vježbaonici ili u bolesničkoj sobi pri čemu nastojimo bolesnika naučiti provođenju vježbi kod kuće nakon otpusta iz toplica.

Sve ove modalitete za svakog bolesnika individualno određuje rehabilitacijski tim kome je voditelj specijalist fizikalne i rehabilitacijske medicine uz uvažavanje bolesnika koji je u centru samog rehabilitacijskog postupka.

Dobrobiti tretmana u termomineralnoj vodi Lipika pa tako i drugih naših toplica su empirijske i tradicionalno uvriježene, ali znanstveno su nedostatno dokumentirane što priziva nužna ciljana istraživanja na načelima medicine utemeljene na dokazima.

ZAKLJUČAK

Terapijske vježbe u vodi omogućuju sastavljanje rehabilitacijskih programa, koji pod djelovanjem sile uzgona, hidrostatskog tlaka, otpora trenja vode i topline djeluju na rasterećenje ekstremiteta. Na taj način se uvelike olakšava izvođenje vježbi, pacijent je opušteniji i postižemo potpunu relaksaciju, a time i kvalitetnije rezultate.

Izvođenje aktivnosti u bazenu koje inače ne mogu na suhom izvesti samostalno ili ih izvode u smanjenom opsegu pokreta djeluje na oboljele od MS  izuzetno motivirajuće. Uz korištenje otpora vode za jačanje muskulature, u već spomenutim uvjetima, osiguravamo rehabilitaciju koštano zglobnog sustava uz manju mogućnost ozljeda i prenaprezanja.

Također, osim svih navedenih pozitivnih učinaka vježbanja u vodi važno je ne zaboraviti i na smanjenje bolne komponente koja je često prisutna u vidu različitih bolnih sindroma kralježnice zbog poremećene posture i narušenih obrazaca izvođenja normalnog pokreta.

U kombinaciji sa ostalim terapijskim modalitetima kontrolirane i optimalno dozirane terapijske vježbe u vodi mogu pridonijeti poboljšanju funkcijskog stanja cijelog organizma što naši bolesnici prepoznaju i zbog čega se vraćaju kako bi se ponovno uključili u naše programe održavajuće rehabilitacije.

Vježbe u vodi kod bolesnika oboljelih od MS imaju preventivni i terapijski karakter pa je važno bolesnike educirati, motivirati ih i pridobiti za aktivnu suradnju za ovaj vid liječenja.

Autor: Oto Kraml, dr.med., spec.fizikalne medicine i rehabilitacije, SB za medicinsku rehabilitaciju Lipik

Rehabilitacija kod osoba sa multiplom sklerozom je jako važan dio njihovog liječenja. To je objavljeno u više stručnih časopisa (1). Učinak individualnih vježbi dovodi do kortikalne reorganizacije poznate pod nazivom neuroplastičnost (2, 3). Plan fizioterapijskog pristupa treba biti prilagodljiv i mora predvidjeti potrebe pacijenta. Primarni ciljevi fizioterapije kod osoba oboljelih od multiple skleroze su poboljšanje posturalne stabilnosti, poboljšanje prijenosa težine tijela, poboljšanje selektivnosti pokreta i njegove kontrole te normaliziranje tonusa. Osobe kojima je tek dijagnosticirana multipla skleroza korisni su aerobni treninzi koji imaju za cilj jačanje muskulature i održanje kondicijskih sposobnosti, vježbe ravnoteže te održanje dužine muskulature. U kroničnim stadijima bolesti, veliku ulogu ima pozicioniranje, koje će regulirati tonus i održati alignment dijelova tijela jednog u odnosu na drugi, održanje opsega pokreta, vježbe ravnoteže i koordinacije, učenje novih obrazaca pokreta i poboljšanje kondicije, a sve u skladu sa pacijentovim mogućnostima. Najvažnije je da nakon kvalitetne početne procjene uslijedi plan fizioterapijske intervencije koji je u skladu sa pacijentovim potrebama, mogućnostima i željama. Naglasak je na individualnoj i individualiziranoj fizioterapijskoj intervenciji, a kao terapija izbora u kroničnom stadiju bolesti može se koristiti i Bobath koncept.

Multipla skleroza je bolesti čiji simptomi proizlaze iz propadanja mijelinske ovojnice aksona neurona u području središnjega živčanog sustava što ima za posljedicu poremećaje u funkciji muskulature i tonusu. Rehabilitacija pridonosi poboljšanju funkcionalnosti osoba s multiplom sklerozom. Rehabilitacijski proces usmjeren je poboljšanju aktivnosti i participacije kao i edukaciji pacijenta i obitelji o prevenciji mogućih komplikacija.

Fizioterapijski tretman osoba s multiplom sklerozom usmjeren je prema simptomima koji se javljaju kod pacijenata s ciljem optimalnoga funkcioniranja i smanjenja simptoma (4). Multipla skleroza je kronična bolest, plan terapije mora biti prilagodljiv te predvidjeti potrebe pacijenta. Fizioterapijske vježbe važne su u tretmanu osoba oboljelih od multiple skleroze. One poboljšavaju funkciju, povećavaju snagu muskulature, poboljšava ravnotežu i koordinaciju te održava opseg pokreta.

FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA

Fizioterapijska procjena je nužan početak svakog uspješnog fizioterapijskog tretmana. Fizioterapeut svojom procjenom sakuplja informacije koje služe otkrivanju uzroka problema te da se na njenom temelju može postaviti plan fizioterapijskog tretmana. Fizioterapijskom procjenom sakupljamo informacije o posturi, alignmentu, aktivnim pokretima, hodu, tonusu muskulature, trenutnim obrascima pokreta koje pacijent koristi, opsegu pokreta, ravnotežnim reakcijama i prisutnostima kompenzacija pri pokretima i aktivnostima. Pri procjeni se koristimo i testovima za procjenu određenih aktivnosti npr. balansa i hoda Tinetti testom ili Berg Balance testom. Ti testovi su nam važni jer na taj način možemo mjeriti napredak usporedbom inicijalnog i finalnog ispitivanja. Isto tako, možemo izvršiti i testiranje u više navrata da bismo mogli utvrditi da li je fizioterapijski proces uspješan te po potrebi da ga možemo korigirati i poboljšati.

FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE

Tretman za osoba oboljelih od multiple skleroze obuhvaća fizioterapijske vježbe, hidroterapiju, elektrostimulacija mjehura i primjenu ultrazvuka po Seltzeru. Neurorehabilitacija treba biti individualna, prilagođena fazi bolesti i težini stanja. Od iznimne je važnosti da bolesnik aktivno sudjeluje u procesu rehabilitacije. Naš cilj je što više osamostaliti pacijenta za aktivnosti dnevnog života. Primarni je cilj postizanje samostalnosti u samozbrinjavanju, a zatim i u ostalim aktivnostima dnevnog života.

Hidroterapija

Poznato je da osobe sa multiplom sklerozom imaju intoleranciju na povišene temperature u okolini (temperatura zraka i vode) ili povišenu tjelesnu temperaturu. Ona ograničava rehabilitacijske mogućnosti pacijenta, osobito u provođenju vježbi. Iz tog razloga moramo prilagoditi temperaturu zraka ili vode u bazenu, tj. kadi, temperaturu zraka primjenom klima uređaja i sl.

Eletrostimulacija mokraćnog mjehura po prof. Jušić

Disfunkcija mokraćnoga mjehura prisutna je u 90% osoba s multiplom sklerozom. U korelaciji je s težinom bolesti, ali ne i s trajanjem bolesti. Znatno utječe na aktivnosti svakodnevnoga života, zapošljavanje, društveni život te kvalitetu života općenito, neovisno o tome radi li se o inkontinenciji, učestalom nagonu za mokrenje ili retenciji (6). Elektrostimulaciju mokraćnog mjehura vršimo na posebno konstruiranom aparatu. Koristimo dva para elektroda, od kojih svaki par postavljamo na suprotnu stranu suprapubične regije, a zatim i lumbosakralne regije. Tretman po jednoj regiji traje 2×10 minuta uz promjenu polova nakon prvih 10 minuta, te se pacijent okreće na trbuh radi postavljanja elektroda na lumbosakralnu regiju i opet se ponavlja postupak kao i dok je pacijent na leđima.

Ultrazvuk po Selzeru

Kod ove metode ultrazvuka primjenjuju se niske doze ultrazvuka kojoj prethodi masaža cervikalne paravertebralne muskulature i vrata u zoni ždrijelnog limfatičkog prstena, a u tretmanu slijedećeg dana tretiramo torakolumbalnu paravertebralnu muskulaturu. Snaga ultrazvuka je od 0,1 do 0,3 W/cm u trajanju ne dužem od dvije minute. Djelovanje ultrazvuka po Selzeru je pretežito preko vegetativnog živčanog sustava.

Fizioterapijske vježbe

Umor je jedan od najčešćih simptoma bolesnika s multiplom sklerozom, naročito u popodnevnim satima. Prisutan je u čak 78% bolesnika. Da bi se smanjio osjećaj umora, te da bismo postigli što bolje rezultate vježbi, potrebno je pacijentima odrediti kada će vježbati (7,8). U fazi remisije pacijenti su najpogodniji za primjenu fizioterapijskih vježbi. Već smo ranije naglasili kako su fizioterapijske vježbe najvažnije za poboljšanje funkcionalnih sposobnosti pacijenta.

Primarni ciljevi fizioterapijskih vježbi kod osoba oboljelih od multiple skleroze su poboljšanje posturalne stabilnosti, poboljšanje prijenosa težine tijela, poboljšanje selektivnosti pokreta i njegove kontrole te normaliziranje tonusa. Poboljšanje svake od ovih komponenti dovesti će do bolje stabilnosti i ravnotežnih reakcija pacijenta što će posljedično smanjiti rizik od pada, bilo da pacijent koristi ili ne koristi pomagalo pri hodu.

U početnim stadijima, kada se kod pacijenata nije razvio patološki obrazac pokretanja ili kompenzacije, provodimo vježbe s ciljem poboljšanja kondicijskih sposobnosti, vježbe za jačanje muskulature nogu, zdjelice i trupa te vježbe ravnoteže koje će osigurati posturalnu stabilnost tijela, a time i bolje reakcije ravnoteže. Bitno je za naglasiti da pacijent ne vježba samostalno, već se vježbe provode uz nadzor fizioterapeuta koji savjetuje i korigira eventualne pogreške pri pokretima, a pri vježbama ravnoteže na nestabilnim podlogama, uz obavezan nadzor radi sigurnosti pacijenta koji ih izvodi.

Kod pacijenata u kroničnom stadiju bolesti koji imaju poteškoće sa promjenama tonusa muskulature, najčešće u obliku hipertonusa, atrofijom muskulature, ograničenjem pokretljivosti, poremećajem ravnoteže, poremećajem posture, promjenama obrazaca pokreta te razvijanjem kompenzacija. Ovdje je nužan individualan rad, te vježbe koje su usmjerene na inhibiciju hipertonusa, poboljšanje snage ekstenzorne muskulature nogu i trupa, pelveofemoralne muskulature kroz poboljšanje selektivnosti i kontrole pokreta što će u konačnici dovesti do poboljšanja posture, posturalne prilagodbe tijela na pokret i ravnotežne reakcije.

Vježbe se mogu izvoditi u svim položajima, stabilnim i nestabilnim podlogama, a vodimo se početnom procjenom pacijenta i potrebama koje se javljaju tijekom fizioterapijskih vježbi, jer procjena je nešto od čega krećemo, a procjena se zapravo vrši konstantno, prilikom svakog tretmana, te nam ona određuje smjer tretmana da bi postigli što bolje rezultate vježbi i što bolju funkcionalnu sposobnost pacijenta.

Fizioterapijski tretman se sastoji od više vrsta fizioterapijskih postupaka koji svaki od njih ima svoj pozitivan učinak na poboljšanje pacijentovih sposobnosti. Elektrostimulacija mjehura ima povoljan učinak kod problema sa inkontinencijom. Terapije u drugim medijima djeluju blagotvorno na tonus muskulature i relaksaciju. Fizioterapijske vježbe su te koje će djelovati ciljano na probleme lokomotornog sustava koje pacijentima otežavaju aktivnosti dnevnog života. Kvalitetnom procjenom fizioterapeuta i otkrivanjem glavnog problema te vježbanjem koje će smanjiti njegov utjecaj, poboljšavamo pacijentovu kvalitetu života.

Autor: Siniša Almaši, dipl.pshysioth, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik

Izvor: Nevidljiva multipla skleroza, Zbornik stručnih radova, SDMSH 2019.

TEŠKOĆE GOVORA KOD OSOBA S MULTIPLOM SKLEROZOM DIZARTRIJA

Obično se ozbiljnije govorne poteškoće javljaju kako bolest napreduje. Najčešći su simptomi mješane spastično – ataksične dizartrije: neprecizna artikulacija, neujednačena glasnoća govora i hrapav glas.

Dizartrija je naziv za skupinu motoričkih govornih poremećaja koji su rezultat narušene mišićne kontrole govornog mehanizma uzrokovane oštećenjem perifernog ili središnjeg živčanog sustava (Hedge, 1996.).

Osim poteškoća s izgovorom, osobe s multiplom sklerozom često imaju narušenu kvalitetu glasa. Svako odstupanje od očekivane i uobičajene visine, intenziteta i kvalitete glasa definiramo kao disfoniju. U osoba s multiplom sklerozom, nalaze se povišene vrijednosti jittera (oscilacije u frekvenciji), shimmera (oscilacije u intenzitetu) i SPI (indeks meke fonacije), prema istraživanju Dogan i sur. (2007). Feijo i sur. (2004) navode da su simptomi disfonije ozbiljniji kod osoba s relapsno–remitirajućim oblikom. Ovi nalazi upućuju na promjene u kvaliteti glasa, a isti autor navodi da je vrijeme fonacije znatno kraće nego u zdravih osoba, te se zato češće javlja pucanje glasa, vokalni zamor i promuklost, što vrlo često negativno utječe na kvalitetu života i radnu sposobnost osoba s multiplom sklerozom.

UZROCI DIZARTRIJE

Do teškoća koje podrazumijevamo pod dizartrija, a koje se javljaju u 40% osoba s multiplom sklerozom, dolazi zbog narušene snage, brzine, opsega, tonusa i točnosti u izvođenju pokreta donje čeljusti, usta i jezika. Otežano je i usporeno podizanje mekog nepca i larinksa, a teškoće se javljaju i uslijed nedovoljne addukcije glasnica (Noffs i sur., 2018). Isto tako narušeno je govorno disanje i prozodija.

Najčešći oblici dizartrije: spastična i ataksična (Duffy, 1995.). Spastičnu dizartriju obilježava promukao i napet glas, hipernazalnost, monotona melodija, usporen govor, niža frekvencija, kraće fraze, prekidi u govoru, pretjerano naglašavanje ili nenaglašavanje. Ataksična dizartrija prepoznaje se po nepreciznoj artikulaciji, pretjeranom naglašavanju ili neujednačenim naglascima, nesustavnim greškama izgovora, grubom glasu, prolongiranim fonemima, te neujednačenoj frekvenciji i glasnoći govora.

TERAPIJA DIZARTRIJE

Poteškoće u govoru i glasu mogu se ublažiti adekvatnom logopedskim terapijom. Pod time podrazumijevamo: vježbe pokretljivosti govornih organa, vježbe pravilnog disanja, ritma, tempa i intonacije govora, uvježbavanje glasnijeg govora, koji ima pozitivan utjecaj na artikulaciju i smanjivanje nazalnosti, te vježbe čitanja, pisanja i računanja, kojima se može bitno poboljšati verbalna, ali i neverbalna komunikacija (Bakran i sur., 2012.). Noviji pristupi u terapiji preporučuju dubinsku mozgovnu stimulaciju, koja može imati pozitivan učinak na fonaciju.

TEŠKOĆE GUTANJA KOD OSOBA S MULTIPLOM SKLEROZOM DISFAGIJA

Prevalencija disfagije u osoba s multiplom sklerozom je vrlo visoka, 33 – 43%, osobito u kasnijim fazama bolesti. Češća je i teža kod osoba s lezijama u malom mozgu, moždanom deblu, te kod osoba koje imaju pridružena kognitivna oštećenja.

Disfagija u osoba s multiplom sklerozom javlja se u oralnoj i faringealnoj fazi gutanja, a manifestira se kroz sljedeće simptome: teškoće u oblikovanju bolusa, odgođen refleks gutanja, kašljanje i gušenje tijekom gutanja, zapinjanje hrane u grlu, zaostajanje hrane u usnoj šupljini i ponovno gutanje, teškoće u kontroli salivacije. Teškoće gutanja tekućine su češće, nego teškoće gutanja krute hrane, koje se obično javljaju kako bolest napreduje.

Ako se disfagija ne tretira, dolazi do gubitka težine i dehidracije, što povećava rizik za aspiracijsku pneumoniju, koja je, prema Tassorelliju i sur. (2008), česti uzrok smrti.

Primarno-progresivni oblici multiple skleroze uzrokuju tešku disfagiju, dok u relapsno-remitirajućim oblicima nalazimo obično umjerenu disfagiju, prema Fernandes i sur. (2013.)

TERAPIJA DISFAGIJE

Terapija i intervencija u disfagiji uključuje jačanje struktura odgovornih za gutanje, stimulaciju refleksa gutanja, ponovno učenje refleksa kašlja, primjenu manevara ili strategija kompenzacije, modifikaciju bolusa i konzistencije hrane, savjetovanje obitelji i oboljele osobe.

OSTALI FAKTORI KOJI UTJEČU NA LOGOPEDSKU REHABILITACIJU

Uz multiplu sklerozu vezani su i kognitivni deficiti, koji pokazuju progresivno pogoršanje 43 – 70% u kasnijim fazama bolesti (Feenaughty i sur., 2017). Prvenstveno se odnose na teškoće u dugoročnom pamćenju. Osobe imaju problem s upamćivanjem novih informacija, te kasnije prizivanjem istih. Često se javljaju teškoće u obradi informacija, odnosno održavanjem i manipulacijom informacijama u radnom pamćenju i brzinom kojom se to čini. Narušeno je i izvršno funkcioniranje, odnosno ciljano, usmjereno ponašanje i prilagodba na zahtjeve i promjene u okolini, što uključuje sposobnost planiranja i predviđanja ishoda. Sljedeći otežavajući faktor je vizualna percepcija, vezana uz optički neuritis, kada je uz ostalo otežano prepoznavanje kontrasta, boja, te je smanjeno vidno polje. Poremećaji raspoloženja, kao depresija i hipobulija, značajno utječu na kognitivne sposobnosti. Čak 90% osoba oboljelih od multiple skleroze osjeća zamor, bilo psihički, bilo fizički, koji ih ometa u zadržavanju pažnje na određenom zadatku. Isto tako bol, kao direktan rezultat oštećenja živaca, može utjecati na proces rehabilitacije općenito, a tako i rehabilitaciju govora i gutanja kod osoba s multiplom sklerozom.

Multipla skleroza, sve češće dijagnosticirana kod mladih, radno sposobnih i aktivnih ljudi, postaje još jedna od bolesti modernog doba. Zbog svega navedenog, jasna je činjenica na potrebu logopedskog tretmana i prepoznavanja važnosti simptoma povezanih s glasom, govorom i gutanjem. U literaturi vidljiv je nedostatak istraživanja koja govore o dizartriji i disfagiji koje su uzrokovane multiplom sklerozom.

Autorica: Snježana Kligl, mag.logoped, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik

Izvor: Nevidljiva multipla skleroza, Zbornik stručnih radova, SDMSH, 2019.